O Transtorno do Espectro Autista (TEA) requer intervenções contínuas e personalizadas para garantir que crianças e adultos com essa condição tenham qualidade de vida e desenvolvimento pleno. No Brasil, leis como a nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) e a nº 9.656/98 asseguram a cobertura de tratamentos e terapias indispensáveis pelas operadoras de saúde.
Planos de Saúde e a Recusa de Cobertura
Apesar da legislação, não é incomum que planos de saúde neguem tratamentos essenciais às pessoas com TEA, justificando que alguns procedimentos não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, tal prática é abusiva e amplamente contestada nos tribunais do país.
Entendimento do STJ Sobre o Rol da ANS
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já determinou que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não limitando o acesso a tratamentos prescritos por especialistas. No caso do TEA, a cobertura de terapias como ABA, fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional é reconhecida como essencial, desde que devidamente indicada por profissionais qualificados e detalhada em laudo médico.
Avanços com a Resolução Normativa nº 539/2022
A Resolução Normativa nº 539, publicada pela ANS em 2022, trouxe avanços significativos para pessoas com TEA, estabelecendo que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir:
- Avaliação multiprofissional para diagnóstico;
- Intervenções precoces;
- Terapias embasadas em evidências científicas, como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA);
- Medicamentos prescritos para o controle de sintomas associados ao TEA.
Como Proceder em Caso de Recusa de Tratamento
Diante de uma negativa de cobertura pelo plano de saúde, é possível:
- Registrar reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir para garantir o cumprimento da legislação vigente.
- Ingressar com ação judicial: Apresente a prescrição médica e outros documentos que comprovem a necessidade do tratamento para fortalecer sua causa.
OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO SUS
A jurisprudência dos tribunais pátrios é consolidada no sentido de que o ente público deve custear terapias prescritas, ainda que não previstas no rol de procedimentos do SUS, quando comprovada a necessidade médica específica, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde. O Supremo Tribunal Federal, por meio do Recurso Extraordinário n.º 855.178-RG/PE, reafirma a jurisprudência do Tribunal no sentido de ser obrigação solidária dos entes da Federação o dever de tornar efetivo o direito à saúde em favor de qualquer pessoa, notadamente das carentes. Nesse sentido, o ente público tem a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) ou TDAH, sempre que comprovada a sua necessidade mediante laudo médico
Considerações Finais
O acesso a terapias adequadas para pessoas com TEA é um direito previsto em lei. Caso o plano de saúde ou o SUS se recuse a cumprir suas obrigações, a família deve buscar seus direitos por meio das vias administrativas ou judiciais.
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